Vrozené srdeční vady

1. ČESKÁ KARDIOLOGIE

Česká kardiologie dosáhla významných úspěchů v boji se srdečními onemocněními jak v léčbě, tak i ve vědě a výzkumu a stala se tak jednou z nejlepších na světě. Dnes dokáží čeští kardiologové vyléčit i závažné akutní stavy a zachránit tak život spoustě nemocných lidí. 


1.1 Česká kardiologická společnost

Je to dobrovolná odborná medicínská organizace rozvíjející obor kardiologie. Vznikla v roce 1993 a je pokračovatelkou Československé kardiologické společnosti, která byla založena v r.1930 jako druhá v Evropě (po Německé kardiologické společnosti v r.1928) a třetí ve světě (po Americké srdeční asociaci – American Heart Association v r.1924). Hlavními úspěchy posledních let je snížení úmrtnosti osob trpících kardiovaskulárními chorobami a realizace studií věnovaných moderní léčbě akutního infarktu myokardu, jejichž výsledky ovlivnily léčbu infarktu na celém světě.

1.2 prof. MUDr. Václav Libenský
Narodil se v Praze a vystudoval zde lékařskou fakultu Univerzity Karlovy. V r. 1923 přišel do Poděbrad, kde se stal členem správní rady lázeňské akciové společnosti a v r.1926 se podílel na vzniku tzv. Prvního vyšetřovacího a léčebného ústavu specializovaného na onemocnění srdce. V roce 1930 založil Československou kardiologickou společnost a stal se jejím předsedou. V roce 1934 založil sociální poradnu pro nemocné se srdečními a cévními chorobami. Za celý svůj život napsal spoustu vědeckých studií a vychoval mnoho svých nástupců – kardiologů. 





2. ŽIVOT SE SRDEČNÍ VADOU

2.1 Péče o děti a mládež s kardiovaskulárním onemocněním
Pokud má lékař ošetřující nějaké dítě podezření na neurgentní vrozenou srdeční vadu, zajistí mu vyšetření u dětského kardiologa, který rozhodne co se bude dít dál. Při podezření na kritickou vrozenou srdeční vadu ošetřující lékař zajistí okamžité vyšetření spádovým dětským kardiologem, případně kontaktuje přímo Dětské kardiocentrum a zajistí dítěti bezodkladný a bezpečný převoz, protože taková vada ohrožuje pacienta na životě závažnou hypoxémií (nedostatečné zásobení tkání kyslíkem), srdečním selháním nebo obojím současně.
Každý pacient, který podstoupí intervenční zákrok (kardiochirurgické operace nebo léčebné srdeční katetrizace) je dále sledován dětským kardiologem v různých časových intervalech a různě dlouhou dobu podle závažnosti zbytkových nálezů. Důvodem je, aby se včas rozpoznaly případné pozdější komplikace, poruchy hemodynamiky a srdečního rytmu. Důležitá je také poradenská činnost v oblasti pohybové aktivity, sportu, sociálního a pracovního uplatnění a plánování těhotenství a rodičovství. 
Pro dobrou celoživotní prognózu dítěte s vrozenou srdeční vadou je rozhodující zejména možnost úplné korekce vady. Úplná korekce vady je intervenční zákrok, který umožní zapojení všech srdečních oddílů do krevního oběhu tak, jak jim anatomicky a funkčně přísluší (někdy s nezbytností opakovaných výkonů z důvodu významnějších nálezů, které přetrvávají po operaci nebo se časem vyvíjejí). Některé vady však takto korigovat nelze a východiskem jsou tzv. paliativní operace (zpravidla opakovaně v průběhu života), které pacientovi umožní v první fázi přežití a v dalším vývoji více či méně plnohodnotný život. 
Funkční zdatnost u starších dětí a mladistvých je hodnocena obvykle podle funkční klasifikace NYHA (New York Heart Association) srdečních chorob (tab. 1.1.). U některých pacientů, zejména po paliativních operacích, lze kvalitu jejich života hodnotit také podle tzv. ability indexu, který odráží jejich schopnost přizpůsobit se fyzickým a psychosociálním problémům způsobených srdeční vadou (tab. 1.2. ).

2.2 Tělesná a sportovní aktivita
Možnost cvičit a sportovat má pro jedince se srdeční vadou veliký význam jak z fyzikálního, tak z psychosociálního hlediska. Pohybem a sportovní aktivitou člověk získává charakterové vlastnosti jako je odvaha, sebevědomí a schopnost mezilidské komunikace, proto by měla být korekce vrozených srdečných vad provedena včas, aby se dítě mohlo co nejdříve zapojit do běžných aktivit svých zdravých vrstevníků. 
Při rozhodování, jestli může dítě cvičit nebo sportovat je důležité zvážit některá rizika větší fyzické zátěže, zejména opakované dlouhodobé přetěžování postiženého srdce, ale také situace vzniklé z akutního selhání u jinak poměrně dobře fungujícího srdce (často na podkladě poruchy srdečního rytmu, projevující se jako synkopa, tedy náhle vzniklé bezvědomí). V této souvislosti je nutné myslet také na prevenci druhotných komplikací při úrazech, které jsou často s akutní srdeční slabostí spojeny. Doporučení k pohybové aktivitě a sportu vychází vždy z výsledků zpravidla opakovaného kardiologického vyšetření, při kterém se posuzuje případný vývoj kardiologických nálezů. 
Po složitějších kardiochirurgických operacích se zpravidla doporučuje na 6 měsíců pacienta úplně osvobodit od školní tělesné výchovy a náročnějších rekreačních sportů (u jednodušších vad a po intervenčních srdečních katetrizacích může být tato doba i významně kratší). Poté se může postupně začít věnovat tělesným aktivitám povolených na základě výsledků jeho vyšetření. 

2.2.1 Dělení do skupin
Podle významnosti srdeční vady, reziduí a následků intervenčních zákroků, výskytu poruch srdečního rytmu a rizika synkopy se dělí tělesné a sportovní aktivity do čtyř základních skupin. 

2.2.1.1 Skupina I
a) jednoduché vady po korekci nebo intervenční katetrizaci, bez závažnějších reziduí a poruch srdečního rytmu
b) komplexní srdeční vady po úplné korekci nebo intervenční katetrizaci, bez poruch srdečního rytmu a závažnějších reziduí s normální Holterovou monitorací EKG a s normálním zátěžovým vyšetřením
c) nevýznamné nativní srdeční vady
d) nevýznamné dysrytmie
e) proběhlá myokarditida
Tělesná aktivita, tělesná výchova ve škole i rekreační sportování jsou bez omezení. Závodní sporty s vysokou zátěží na svaly, srdeční výdej a spotřebu kyslíku nejsou vhodné u koarktace aorty a po korekci transpozice velkých arterií.

2.2.1.2 Skupina II
  a) stejně jako skupina Ia a Ib se středně závažnými reziduálními nálezy, s dobrou  
  srdeční funkcí 
b) korekce transpozice velkých arterií, pacienti po Fontanově operaci, operace s použitím chlopenní náhrady s nevýznamnými reziduálními nálezy, bez závažných poruch srdečního rytmu, s normální Holterovou monitorací EKG a s normálním zátěžovým vyšetřením
c) hemodynamicky méně až středně významné nativní vady u pacientů obvykle čekajících na intervenční zákrok
d) primární poruchy srdečního rytmu kontrolované medikamentózní léčbou nebo elektrickou stimulací srdce
Tělesná aktivita je bez omezení. Tělesná výchova ve škole s omezením, nejlépe bez klasifikace a bez časově limitovaných výkonů. Rekreační sporty podle vlastní kondice. Závodní sporty jsou nevhodné.

2.2.1.3. Skupina III
a) stejně jako skupiny IIa, IIb a IIc, ale s významnějšími hemodynamickými nálezy, 
s mírnou až střední dysfunkcí srdečních komor
b) vrozené srdeční vady po paliativních operacích
c) pacienti s dilatační kardyomiopatií nebo po proběhlé myokarditidě s mírnou až střední dysfunkcí levé komory, bez závažných poruch srdečního rytmu
d) Marfanův syndrom bez významného rozšíření aorty  
Tělesná aktivita podle vlastní kondice. Osvobození z tělesné výchovy. Pod dohledem možné lehké rekreační sporty formou vycházek, jízda na kole v nenáročném terénu, rehabilitační plavání apod.. Závodní sporty zcela nevhodné.

2.2.1.4 Skupina IV
Do této skupiny se řadí onemocnění, u kterých při intenzivní fyzické námaze hrozí synkopa nebo náhlé úmrtí, zejm. významná aortální stenóza, vady spojené častěji s významnými poruchami srdečního rytmu (Fallotova tetralogie), některá onemocnění primárně se projevující významnou poruchou srdečního rytmu a Marfanův syndrom s rozšířením aorty.
Tělesná aktivita bez větší fyzické námahy. Osvobození od tělesné výchovy. Rekreační sporty s omezením. Závodní sporty zcela nevhodné.


2.3 Život v kolektivu
Kojencům a batolatům se srdeční vadou se pobyt v kolektivu nedoporučuje z důvodu zvýšeného rizika respiračních onemocnění a u závažných vad z důvodu nutné individuální péče. U starších dětí, pokud není nějaký zvláštní důvod, je žádoucí, aby v rámci přípravy na školní docházku navštěvovaly dětský kolektiv třeba jen několikrát týdně nebo na část dne. Školní docházka se řídí podle stejných pravidel jako u zdravých dětí. Důležitá je ale spolupráce rodičů a učitelského sboru, který by měl být informován o onemocnění, jeho možných nežádoucích projevech, o užívání léků a případném omezení tělesné aktivity. 
Při volbě povolání mladistvých, u kterých lze v budoucnu předpokládat určitá omezení, má velký význam poradenská činnost dětského kardiologa, který jim poradí jaký druh studia je pro ně vhodný a který ne. Při doporučení povolání se dá vycházet z rozdělení do skupin podle tělesné a sportovní aktivity. Nemocní ve skupině I nemají při výběru žádná omezení, pro jedince ze skupin II a III jsou nevhodná povolání vyžadující zvýšenou fyzickou aktivitu nebo pobyt v nevhodném prostředí (nadměrný hluk, nebezpečné výpary, vysoká vlhkost apod.), pro skupinu IV jsou nevhodná povolaní, kde by daný jedinec mohl náhlou příhodou ohrozit sebe nebo své okolí. Pro nemocné se závažným onemocněním, kteří jsou v částečném nebo plném invalidním důchodu je důležité zachovat kontakt se společností a umožnit jim lehkou fyzicky nenáročnou práci s možností přestávek. 


2.3 Těhotenství  
Ženy, které trpí srdeční vadou by se měly před plánovaným těhotenstvím poradit nejprve s kardiologem, jestli je pro ně těhotenství vhodné a jaká případná rizika by neslo. Pokud se žena rozhodne pro dítě, dostává se do péče pracovišť specializovaných na problematiku kardiovaskulárních onemocněních v těhotenství a kolem porodu. Každá taková žena by pak měla mít včas provedené podrobné echokardiografické vyšetření plodu. 
Jedinci z výše uvedené skupiny I mají průběh těhotenství bez většího rizika s obvyklým průběhem. Ve skupině II lze těhotenství doporučit jen na základě individuálního zhodnocení kardiologického vyšetření včetně Holterovy monitorace pokud nejsou přítomna významná rezidua, dysfunkce srdečních komor a závažné poruchy srdečního rytmu. ,,Riziko úmrtí je uváděno až ve 2%, spontánní potrat se vyskytoval až ve 40% a těhotenství bylo úspěšně ukončeno narozením živého dítěte ve 45%. ´´ U III a IV skupiny se těhotenství zpravidla nedoporučuje kvůli vysokému riziku jak pro matku tak i pro plod.
 

2.4 Očkování a nemoci 
Očkování dětí s vrozenou srdeční vadou je v podstatě stejné jako u zdravých dětí. Pouze u novorozenců a kojenců s kritickými vrozenými vadami se očkování odkládá až po provedení příslušných intervenčních léčebných zákroků.
Léčba onemocnění probíhá také běžným způsobem jako u zdravých dětí. V případě vysoké horečky je zapotřebí co nejrychleji snížit teplotu, protože zvyšuje nároky na krevní oběh. 
Zvláštní pozornost vyžadují děti léčené warfarinem (lék snižující srážlivost krve), protože podávání jiných léků může ovlivnit jeho účinnou hladinu. 


2.5 Cestování 
Dlouhé cestování není dobré pro žádné dítě, tím méně pro dítě se srdeční vadou. Hlavně při cestování za horka je oběhový systém obzvláště zatěžován. S dětmi ze III a IV skupiny by rodiče neměli jezdit do míst s extrémně nízkými nebo vysokými teplotami. Naopak pobyt na horách s výjimkou vysokých poloh má na děti se srdečním onemocněním velice příznivý vliv.
Co se týče letních táborů, nejsou vhodné pro děti trpící hemodynamicky významnými vrozenými srdečními vadami, vyznačujícími se cyanózou (modrým zabarvením kůže a sliznic) a chronickým srdečním selháním. Pobyt by měl být také dobře zvážen u dětí IV skupiny.








3. ZÁKLADNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY 

3.1 Echokardiografie (ECHO)
Echokardiografie je ultrazvukové vyšetření srdce, které je naprosto neškodné a bezbolestné. Funguje na principu odrážení a pohlcování ultrazvukových vln od jednotlivých částí srdce. Každá část má jinou specifickou hustotu (hmotnost) a odráží a pohlcuje vlny v různé míře. Ultrazvukový přistroj se skládá ze zobrazovacího monitoru a ovládacího pultu, na který je napojena sonda (obr.1). Vyšetření probíhá v poloze na zádech nebo na boku. Pro zvýšení kvality zobrazení lékař aplikuje na hrudník speciální vodivý gel a poté přikládá sondu, která je součastně zdrojem i přijímačem ultrazvukového vlnění. Zároveň lékař sleduje obraz srdce na monitoru. Vyšetření dokáže zobrazit naše srdce v pohybu a změřit velikost, pohyblivost a tloušťku stěn jednotlivých oddílů srdce. Pomocí tzv. Dopplerovské metody lze hodnotit směr a kvalitu toku krve srdečními oddíly.

3.2 Elektrokardiografie (EKG)
Pomocí této metody se dají zjistit např. změny srdečního rytmu, známky nedokrevnosti srdečního svalu nebo známky zánětu srdečního svalu i osrdečníku. Při vyšetření je na zápěstí a kotníky pacienta aplikován vodivý gel a přiloženy tzv. končetinové elektrody. Další elektrody jsou pomocí přísavek připevněny na hrudník. Přístroj pak měří slabé elektrické proudy (tzv. akční potenciály), které vznikají při stahu srdce. Tyto potenciály jsou zobrazovány pomocí křivky na speciální papír (EKG záznam) (obr.2). Během měření leží pacient na zádech a musí být v naprostém klidu, aby výsledek neovlivnily potenciály jiných kosterních svalů.  

3.3 Srdeční katetrizace
Toto vyšetření probíhá pod rentgenový přístrojem. Do stehenní tepny nebo žíly se zavede v místě třísel speciální cévka (katétr) (obr.3) z umělé hmoty, kterou se vstříkne rentgen – kontrastní látka cíleně do oblasti krevního řečiště, kterou je potřeba znázornit, například věnčité tepny zásobující okysličenou krví svalovinu srdeční ,,a umožní určit přítomnost, počet, přesnou lokalizaci a významnost zúžení věnčitých tepen či event. přítomnost uzávěru tepny.“  
Po vytažení katétrů z cév a zastavení krvácení pacient musí ležet na zádech s nataženou nohou po dobu přibližně 5-10 hodin, aby se zabránilo vzniku komplikací.


4. NEJČASTĚJŠÍ VADY

4.1 Defekt síňové přepážky (obr.4)
Levá a pravá srdeční síň je od sebe oddělena přepážkou, která braní v tom, aby se okysličená krev proudící z plic do levé síně a přes levou komoru do těla mísila s odkysličenou krví proudící přes pravou síň a pravou komoru do plic, kde se okysličí. Během nitroděložního života se tato přepážka složitě vyvíjí a může se stát, že při vývoji dojde k nějaké chybě a přepážka se neuzavře úplně. Je-li otvor v přepážce velký je nutná její operace ještě než dítě půjde do školy, i když se neprojevují žádné obtíže. Pokud je malý, patří mezi nejnevinnější vady a většinou až do vyššího věku nevyvolává žádné obtíže. Lidé s touto vadou by se měli vyvarovat extrémní tělesné zátěži a vrcholovým sportům.

4.2 Defekt komorové přepážky (obr. 5)
Mezi levou a pravou komorou je podobná přepážka jako mezi síněmi a může nastat stejný problém. Pokud je otvor velký je opět nutná operace. Je-li malý, tak lékař pouze dítě sleduje, protože v 25 – 50 % se defekt sám uzavře, pokud ne, tak je vhodné ho uzavřít operací. Tato vada pacienta a jeho život nijak neomezuje, způsobuje pouze hlučný šelest na srdci. Nesmí se věnovat vrcholovým sportům a vystavovat se vysoké tělesné zátěži. Celý život je sledován lékařem.  

4.3 Otevřená tepenná dučej (obr. 6)
Tzv. tepenná dučej je céva spojující plicnici a hrudní aortu. Než dítě přijde na svět má trochu jiný oběhový systém. Krev neproudí z plicnice do plic, protože ještě nejsou provzdušněné, ale přes tepennou dučej do aorty. Po narození se dučej postupně uzavírá a krev začíná proudit z plicnice do plic. Může se však stát, že se dučej neuzavře tak jak má. Protože v aortě je vyšší tlak než v plicnici, začne dučejí proudit krev z aorty do plicnice a odtud do plic, kde dojde k jejich překrvení a následnému objemovému přetížení srdce. Pokud je dučej široká je nutná operace již v kojeneckém věku. Propouští-li jen malé množství krve, nezpůsobuje v dětství téměř žádné potíže, ale přesto je nutné ji operovat ještě v předškolním věku, protože s přibývajícím věkem se riziko operace zvyšuje. Uzávěr užší dučeje se provádí převážně pomocí katétru, kterým se zavede do dučeje uzavírající spirálka (obr. 7), širší dučej se chirurgicky podváže. Po uzavření se u většiny případů stávají z pacientů zcela zdraví lidé.

4.4 Aortální stenóza (zúžení aortální chlopně)
,,Aortální chlopeň uzavírá výtok z levé srdeční komory do aorty (tepna, která odvádí krev ze srdce). Působí zde jako ventil, který usměrňuje tok krve jedním směrem (ze srdce do těla, do velkého oběhu).´´ Aortální stenóza je postižení této chlopně, které vede k jejímu zúžení, jehož následkem je omezení toku krve z levé komory do aorty. Levá komora pak pracuje za ztížených podmínek. Onemocnění se dlouhou dobu nemusí projevit a srdce je dobře výkonné. Příznaky se objevují postupně. K podezření na tuto vadu může dojít na běžné prohlídce u lékaře při poslechu srdce, kdy je na srdci slyšitelný šelest. Málo významná stenóza bez významných potíží nepotřebuje téměř žádnou léčbu, pacient je jen pravidelně sledován kardiologem. Při významnější stenóze lze často provést tzv. perkutánní balónkovou valvuloplastiku - ,, výkon, při kterém je přes tepnu v třísle nemocného zaveden do srdce katétr, na jehož konci je balónek, který se v místě zúžení aortální chlopně nafoukne a rozruší zúžení a zlepší tak tok krve z levé komory do aorty.´´ Někdy je nutné významnou aortální stenózu řešit chirurgicky, většinou s nutností náhrady pomocí chlopenní protézy. Nemocný s významnou aortální stenózou před intervenčním zákrokem by se měl vyvarovat zejm. náhlé a prudké fyzické zátěže z důvodu rizika náhlé ztráty vědomí.




4.5 Zúžení chlopně plicnice
,,Pravá komora a z ní odstupující plicní tepna jsou odděleny poloměsíčitými chlopněmi, které se při stahu komory otevřou a nechají krev volně proudit do plicnice. V diastole, kdy se komora plní krví ze síně se chlopeň uzavře a nedovolí zpětnému toku krve. Jestliže je tato chlopeň nebo její okolí zúžené, vzniká plicní stenóza.´´ Pokud je stenóza malá, zpravidla nečiní žádné potíže a často se ani v průběhu života nezhoršuje. Je-li velká, potíže se objeví již v dětství a vada se řeší chirurgicky či katetrizačně. Při středně velké stenóze se potíže mohou objevit až v dospělosti. Potom záleží na ošetřujícím lékaři, zda nemocnému doporučí na základě podrobného vyšetření operaci či ne. 


4.6 Koarktace aorty (obr. 8)
Vyskytuje se dvakrát častěji u chlapců, než u dívek. Jedná se o zúžení aorty v její hrudní části. Následkem je špatný průtok krve vedoucí k nedokrvení dolní části těla a vysokému tlaku v horních končetinách. Koarktace aorty je nejčastější kritickou srdeční vadou u novorozenců, projevující se srdečním selháním. Urychlené operační řešení je v těchto případech život zachraňující výkon. Jestliže není přítomna jiná vada, je prognóza této formy velice příznivá, k opětovnému zúžení aorty vyžadující novou intervenci dochází asi v 10% případů. U starších dětí a dospělých je koarktace zdánlivě méně závažná. ,,Avšak již v dětském dorostovém věku je na horních končetinách vyšší až vysoký krevní tlak, který obvykle i přes léčbu stoupá.“ Spousta dalších komplikací jako např. srdeční selhání, mozkové krvácení, srdeční infarkt se pak projevují v dospělosti. Operace této vady probíhá tak, že se vyřízne zúžená část aorty a odstraní se tak překážka, která brání v toku krve – tím klesne krevní tlak a obtíže vymizí. Aby byla u dětí operace co nejúčinnější, provádí se nejlépe do 5 let věku, protože při dlouhodobém působení vysokého krevního tlaku nad překážkou dochází k trvalým změnám na cévách horní poloviny těla a pozdější operace již tyto změny nenapraví. Po operaci musí být pacient pod trvalým dohledem lékaře a nesmí vykonávat fyzicky náročný závodní sport a těžkou fyzickou práci, protože jeho tělo může na takovou zátěž reagovat nadměrným vzestupem krevního tlaku i když byl operován úspěšně. Zjistilo se také, že až 80% pacientů s touto vadou má vrozenou změnu aortální chlopně, která se normálně skládá ze tří cípů, ale u lidí s koarktací aorty má cípy obvykle jen dva. Chlopeň je pak více namáhána a ztlušťuje se, což může vést ke vzniku další vady např. aortálnímu zúžení nebo aortální nedomykavosti, jejíž vývoj je také nutné sledovat.

4.7 Fallotova tetralogie
Tato vada je tvořena celkem 4 poruchami srdce – stenózou plicnice, defektem komorové přepážky, hypertrofií pravé komory a aortou odstupující částečně z levé a částečně z pravé komory. U zdravých lidí vychází aorta z levé komory a rozvádí okysličenou krev po celém těle. Při Fallotově tetralogii je aorta položena tak, že do ní částečně přitéká i neokysličená krev z pravé komory, která jinak proudí všechna plicnicí do plic. Do plic se pak dostává málo krve a zároveň aorta rozvádí do těla krev okysličenou smíchanou s odkysličenou. Tkáně tak trpí nedostatkem kyslíku a neokysličená krev způsobuje cyanózu. I po úspěšné operaci jsou zbytkové nálezy poměrně časté a tito pacienti nezřídka vyžadují opakovanou operační či katetrizační intervenci. Jako u jiných komplexních srdečních vad, i u Fallotovy tetralogie platí přísná prevence tzv. infekční endokarditis (infekční zánětlivé onemocnění výstelky srdeční či chlopní), která spočívá zejm.v preventivním podání antibiotik v případě různých invazivních výkonů (včetně např. trhání zubů). Někdy jsou tito pacienti ohrožení vznikem různých poruch rytmu a pokud se u nich objeví bušení srdce, musí ihned vyhledat lékaře. 




   
SLOVNÍČEK MEDICÍNSKÝCH POJMŮ

Artérie Tepna, céva, která vede krev od srdce
Cyanóza Namodralé zbarvení kůže a sliznic
Dilatace Rozšíření, rozšiřování dutého orgánu
Dysrytmie Poruch srdečního rytmu
Hemodynamika Popis oběhu krve
Hypoxemie Nedostatek kyslíku v krvi
Chronický Vleklý, trvalý
Invazivní Pronikající dovnitř organismu
Katétr Cévka 
Korekce Odstranění nebo zmírnění vady
Myokarditida Zánět srdečního svalu
Nativní Jsoucí v přirozeném nezměněném stavu
Paliativní Zmírňuje obtíže a bolest, ale neléčí vlastní podstatu vady
Prognóza Předpověď průběhu zakončení nemoci
Respirační Týkající se dýchací soustavy
Synkopa Krátkodobá ztráta vědomí způsobená nedostatečným zásobením mozku kyslíkem